Les erreurs humaines sont inévitables. Elles sont le prix à payer de la performance humaine.
Les événements indésirables associés aux soins (EIAS) et les événements porteurs de risques (EPR) sont l’ensemble des dysfonctionnements – des erreurs parfois – qui impactent négativement le parcours du patient alors qu’ils sont évitables pour la majorité d’entre eux. Sans barrières pour y faire face, l’EIAS peut avoir des conséquences graves pour le patient (décès, mise en jeu du pronostic vital, séquelles fonctionnelles…).
L’EIAS est le plus souvent la conséquence de la défaillance du système et non pas qu’une défaillance locale d’une partie isolée.
Les objectifs des déclarations sont :
- Améliorer la sécurité des patients, à travers les enseignements tirés de l’analyse des EIAS et la mise en œuvre in situ de mesures correctives et préventives, à travers l’acquisition de connaissances sur les défaillances du système de santé et la publication de recommandations relatives à l’amélioration des processus.
- Développer la culture de sécurité, en créant les conditions d’un signalement dénué de la crainte d’un jugement ou d’une punition et, au contraire, formateur pour les professionnels qui participent à une analyse de l’EIAS et à la mise en place des actions d’amélioration possibles.
La rédaction d’un EIAS doit permettre de préciser plusieurs éléments :
- Le cas clinique : antécédents, histoire de la maladie, contexte
- La description de l’EIAS (horodatée) :
- Que s’est-il passé ?
- Qui est intervenu ?
- Quelles action ont été mises en œuvre ?
- Identifier les causes immédiates ou « comment cela est-il arrivé ? » : causes apparentes / évidentes de l’événement
- Identifier les causes latentes ou « pourquoi cela est arrivé ? » : ce sont des causes plus profondes, liées à des facteurs organisationnels et/ou techniques, identifiées uniquement grâce à une analyse approfondie des causes (la HAS propose la grille ALARM).
- Identifier les barrières de l’EIAS
- Prévention : comment éviter la survenue de l’EIAS ?
- Récupération : comment stopper/contrôler un EIAS en cours avant qu’il ait des conséquences ?
- Atténuation : comment empêcher la survenue de conséquences encore plus graves ?
- Élaborer un plan d’action : rappel de recommandations ? mise en place de protocoles ? suivi d’indicateurs ? en relation avec la cellule de gestion des risques de votre établissement de santé
Les EIAS déclarés peuvent être « ciblés » sur une thématique travaillée par votre organisme agréé. Vous pouvez aussi déclarer des évènements sur d’autres thématiques : tout retour d’expérience est enrichissant !
Une fois votre déclaration acceptée et anonymisée, elle est enregistrée dans une base de retour d’expérience. Elle ne sera accessible que par son numéro, par mots-clés ou par des critères prédéfinis : les termes utilisés (absence d’abréviations), l’orthographe et la qualité du remplissage sont donc importants !
Pour déclarer votre EIAS, une seule adresse : https://accreditation-des-medecins.fr
En tant que médecin accrédité, vous êtes déjà inscrit sur ce site, auquel vous accédez avec votre identifiant et votre mot de passe. Il vous reste juste à vous laisser guider (et appeler à l’aide votre expert si besoin) !
Documents utiles
Le mode opératoire du site (individuel)
Le mode opératoire du site (équipe)
L’analyse des EIAS - mode d’emploi avec en particulier
L’analyse des EIAS – l’essentiel
EIAS – Recueillir le témoignage du patient
Supports d’analyse d’un EIAS en RMM « prêt à l’emploi » au format power point :